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Mar 14, 2023Bericht 18/2018: Außer Kontrolle geratener Handwagen in Ramsbottom
Außer Kontrolle geratener Handwagen in Ramsbottom, East Lancashire Railway, 15. März 2018.
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Am Donnerstag, dem 15. März 2018, gegen 11:15 Uhr rannte eine mit etwa 0,5 Tonnen Schotter beladene Sackkarre vor einer Gruppe von Gleisarbeitern in der Nähe des Bahnhofs Ramsbottom der East Lancashire Railway davon. Der Wagen entgleiste, als er gegen ein hölzernes Bahnübergangstor prallte. Das Tor wurde in eine für den Straßenverkehr freigegebene Straße geschoben.
Es gab keine Verletzten, obwohl die Schranke des Bahnübergangs beschädigt war.
Die unmittelbare Ursache für das Weglaufen war, dass der Trolley nicht mit Bremsen ausgestattet war und an einem Gefälle eingesetzt wurde, ohne dass Abhilfemaßnahmen oder Schutzmaßnahmen gegen das Weglaufen eingeführt wurden.
Der ungebremste Wagen stand mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zur Verfügung, da er der East Lancashire Railway gespendet worden war, die weder über Prozesse zur Spendenverwaltung noch über Kontrollen für den Einsatz von Wagen während der Gleisinstandhaltung verfügte. Darüber hinaus gab es keine Einschränkungen für den Einsatz solcher Trolleys auf der Schiene und auch keine Kompetenz- und Schulungsanforderungen für deren Bediener.
Es gab keine Bewertung der Risiken bei der Verwendung des Wagens, weder allgemein noch für die spezifische Aufgabe an diesem Tag, und es gab an diesem Tag keine formelle Schulung oder Einweisung der Bediener.
Die zugrunde liegenden Faktoren waren unzureichende Managementsysteme in der Hauptstraßenabteilung und wahrscheinlich mangelnde Compliance-Audits des Sicherheitsmanagementsystems.
Als Ergebnis dieser Untersuchung hat die RAIB drei Empfehlungen abgegeben. Die erste richtet sich an die Heritage Railway Association und bezieht sich darauf, dass sie ihren Mitgliedern Leitlinien zur Beschränkung der Verwendung von Trolleys ohne ausfallsichere Bremsen herausgibt und die Risiken dort, wo sie verwendet werden sollen, vollständig bewertet. Die anderen beiden werden zur East Lancashire Railway gebracht; Das erste bezieht sich auf die Bereitstellung geeigneter Arbeitsabläufe in der Oberbauabteilung und das andere auf die Implementierung eines wirksamen Auditprozesses.
Die RAIB hat außerdem drei Lernpunkte identifiziert. Diese beziehen sich auf die Bedeutung der Durchführung geplanter Audit- und Compliance-Aktivitäten; Klarheit darüber schaffen, wie Fahrzeuge und Trolleys vor ihrem Einsatz zu kontrollieren sind; und unter Berücksichtigung der Sicherheitsrisiken, die mit Vermögenswerten verbunden sind, die durch Spenden erworben werden.
Reaktion auf Empfehlungen:
Antwort auf die RAIB-Empfehlung für Ramsbottom