Bericht 11/2022: Kollision zwischen einem Personenzug und einer Draisine in Challow

Jun 27, 2023

Kollision zwischen einem Personenzug und einer Draisine in Challow, Oxfordshire, 21. Oktober 2021.

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Am 21. Oktober 2021 um 06:09 Uhr prallte ein Personenzug mit einer Geschwindigkeit von 123 mph (198 km/h) auf dem Gleis in der Nähe von Challow, Oxfordshire, gegen eine Draisine. Nach Abschluss der nächtlichen Wartungsarbeiten fuhr der Zug als erster durch das Gebiet. Es gab keine Verletzungen unter den Passagieren oder der Besatzung an Bord und der Zug entgleist nicht. Der Handwagen wurde durch den Aufprall zerstört und seine Trümmer verursachten Schäden an der Ausrüstung unter dem Zug. Durch den Zusammenstoß kam es auch zu geringfügigen Schäden an der Strecke.

Ein Wartungsteam hatte in Challow über Nacht Arbeiten durchgeführt und niemand bemerkte, dass das Team seine Handkarre auf der Strecke gelassen hatte. Auch bei den Kontrollen vor der Wiederübergabe der Bahn an den Normalbetrieb konnte die Anwesenheit der Sackkarre nicht festgestellt werden. Ein Prozess, der Teil dieser Kontrollen war, war der Prozess der „Line-Clear-Verifizierung“. Es wurde verwendet, um zu überwachen, welche Fahrzeuge, einschließlich Handkarren, während der Nachtarbeit auf die Strecke gebracht und von ihr abgeholt wurden. Allerdings gab es in diesem Prozess Schwachstellen, die dadurch verschärft wurden, dass das Wartungsteam den Prozess in der betreffenden Nacht nicht wie vorgeschrieben befolgte.

Zu den zugrunde liegenden Faktoren im Zusammenhang mit den Schwachstellen im Prozess der Line-Clear-Verifizierung gehörten:

Ein weiterer wahrscheinlicher Grundfaktor war, dass Handkarren routinemäßig nachts ohne rote Lichter verwendet wurden und dass auf den Baustellen keine Sicherheitsmaßnahmen zur Überwachung der Einhaltung dieser Anforderung stattfanden.

RAIB stellte fest, dass der Zug nach dem Unfall mit einer höheren Geschwindigkeit fahren durfte, als angesichts der Höhe des erlittenen Schadens zulässig gewesen wäre. RAIB stellte außerdem fest, dass es mehrere Probleme mit der Planung der Arbeiten in Challow durch Network Rail gab.

RAIB hat Network Rail fünf Empfehlungen ausgesprochen. Die erste besteht darin, herauszufinden, wie der bestehende Prozess zur Überprüfung der Linienfreigabe verbessert werden kann, während die zweite darin besteht, zu überlegen, welche Technologie von den Mitarbeitern zur Unterstützung des Prozesses eingesetzt werden könnte. Die dritte Empfehlung besteht darin, eine Änderung des Regelwerks vorzuschlagen, sodass Handkarren auf der Strecke jederzeit ein leuchtendes rotes Licht in beide Richtungen zeigen müssen. Die vierte besteht darin, dass Network Rail über Prozesse verfügt, die sicherstellen, dass jeder Handwagen, der auf seinem Gleis platziert wird, in beide Richtungen leuchtende rote Lichter aufweist. Die fünfte Empfehlung besteht darin, die Wirksamkeit seiner Sicherheitsmaßnahmen zu überprüfen, mit denen überprüft wird, ob Handkarren korrekt und sicher verwendet werden.

RAIB identifizierte außerdem drei Lernpunkte. Der erste erinnert das Wartungspersonal daran, wie wichtig es ist, alle Regeln und Standards für den Einsatz von Trolleys und Rail-Skates auf der Infrastruktur von Network Rail einzuhalten. Der zweite Punkt unterstreicht die Bedeutung einer klaren Kommunikation zwischen dem Personal eines Zuges, der in einen Unfall verwickelt ist, und dem Personal in den Kontrollräumen, um festzustellen, welche Schäden ein Zug erlitten hat, damit die entsprechenden Kontrollen eingeführt werden können, bevor der Zug zugelassen wird bewegen. Drittens müssen die an der Planung von Wartungsarbeiten beteiligten Mitarbeiter Dokumente erstellen, die genau, angemessen und spezifisch für die auszuführende Aufgabe sind, und die für die Arbeiten Verantwortlichen in die Planung einbeziehen.

Reaktion auf Empfehlungen:

Antwort auf die RAIB-Empfehlung für Challow